2枚綴りとなっております。1枚目の患者紹介状【FAX専用】を地域医療連携室(FAX:044-933-8246)まで送信してください。FAXは24時間稼働しております。送られた情報によりカルテを作成しますので、太枠内はもれなくご記入くださいますよう、また、外来予約日時を確定する都合上、受診科も特定してご記入くださいますようお願いいたします。

※外来担当医師一覧表は毎月変更箇所(医師・曜日等)がありますので、ご紹介の際は必ずご確認いただきますよう、お願い申し上げます。

※患者さんには『予約票』、『紹介状・診療情報提供書』の他、健康保険証等の医療受給者証、受診歴がある場合には診察券を持参して、1階総合案内にお越しいただくようにご説明ください。

2枚綴りとなっております。1枚目の検査予約患者紹介状【FAX専用】を地域医療連携室(FAX:044-933-8246)まで送信してください。送られた情報によりカルテを作成し、検査日時を確定しますので、太枠内はもれなく記載していただくようにお願いします。