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Medical safety management room

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室長あいさつ

医療安全管理室長松下 和彦

川崎市立多摩病院は、川崎市第三の市立病院として2006年に開院しました。全国初の私立医科大学が指定管理者として運営する公立病院であり、様々な紆余曲折を経て現在に至っています。1999年に手術室での患者取り違え事故、その1か月後には血管内への消毒薬誤注入事故が起き社会問題化しました。その後、国を挙げて各種施策が講じられるようになり、1999年が医療安全元年とされています。当院では、開院当初より医療安全管理室が設置され、より安全な医療を目指して活動を続けています。

私たちは、医療行為により予期しなかった有害事象が発生した場合、患者さんやそのご家族だけでなく、関係した医療者も被害者であると考えています。悪意をもって医療を行う者は罰せられて当然ですが、良心に基づいて医療を提供する者が、様々な環境や教育の未熟さのために罰せられるようなことがないよう、より安全な医療提供体制の構築を常に心がけています。

ヒューマンエラーは不注意だけで起こるのではなく、一生懸命にやっても起こるとされています。医療事故を防ぐには、エラーを引き起こしにくい環境やシステムにすることが重要です。そのためには、医療者が感じたヒヤリハット事例の収集、そして実際に医療を受けられた方々からの様々なご意見が、貴重な情報となります。

私たちは、川崎一ではなく、神奈川一でもなく、全国トップレベルの安全管理を目指し、日々努力をしています。医療安全体制の構築のためには、医療者の努力だけでなく、治療を受けられる方々、そしてそのご家族からの真摯なご協力が不可欠です。医療をより安全に受けることができるような社会を、皆さんと一緒に作っていければと、心から願っています。

セーフティレポート報告

レベル別

区分 事故レベル 2018年度 2019年度 2020年度
インシデント レベル0 207 200 172
レベル1 725 704 760
レベル2 708 648 400
レベル3a 542 558 461
アクシデント レベル3b 21 25 20
レベル4a 0 0 0
レベル4b 0 1 1
レベル5 0 0 2
その他 レベル9 204 211 186
2,407 2,347 2,002
合併症報告 15 13 6
合計(合併症含む) 2,422 2,360 2,008

※事故レベルは、H27年度まで川崎市に準じ、H28年度より医療機能評価機構に準ずる

※レベルの説明についてはこちらをクリック「用語の定義

職種別

職種 2018年度 2019年度 2020年度
医師・研修医 69 58 80
看護師・助産師・保健師 2,055 1,997 1,664
薬剤師 88 85 107
診療放射線技師 16 23 20
臨床検査技師 29 32 24
理学療法士 5 9 4
臨床工学士 46 34 44
事務 49 63 33
栄養士 24 23 12
その他 26 23 20
合計 204 211 186

分類別

職種 2018年度 2019年度 2020年度
薬剤 849 830 735
ドレーン・チューブ 587 534 410
転倒・転落 226 237 189
治療・処置 242 273 263
検査 161 193 185
医療機器等 83 48 61
輸血 8 14 6
その他 251 218 159
合計 2,407 2,347 2,008

※合併症除く

医師レポート報告件数年次推移(H23~2020年)

医師レポート報告件数年次推移(H23~2020年)
年度 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 2019 2020
総報告数(件) 2,151 2,089 2,319 2,459 2,618 2,710 2,583 2,422 2,360 2,008

研修報告(2020年度)

院内研修

  • 必修研修

    全職員を対象とした研修

  • 認定研修

    職種を限定した必修研修

必修研修(全職員対象)
NO. 開催日 対象者 参加者数 内容(テーマ)
1 7/31~9/30 全職員(必修研修)
e-ラーニング
視聴方式
受講期間:7/31~9/16
1,062名
内訳:
医師 118名
研修医 16名
看護師 459名
コメディカル 126名
事務 122名
委託 221名
Safety Plusから学ぶ
1)独自:医療安全推進部会の取り組みについて
2)03-04:アラームへの不適切な対応
3)01-02:アレルギー既往歴の確認不足
2 3/19(金)
※Web配信3/22~27
各日2回配信
全職員
(パート・派遣含む)
651名
内訳:
医師 107名
看護師 274名
薬剤師 23名
PT/OT/ST 15名
放射線技師 21名
検査技師 28名
管理栄養士/栄養士 5名
事務 114名
その他 29名
当院の対応事例に関する現状報告
講師:松下和彦(医療安全管理室長)
3 3/5(金)~3/29(月) 委託職員
e-ラーニング形式
82名(66%) 医療安全を知る
講師:本鍋田由美子(医療安全管理者)
院外研修
No. 開催日 研修名 参加者数
1 2020年9月 第18回 日本臨床リスクマネジメント学会 (演題発表)医療安全管理者:1名
2 2020年10月 第22回 日本医療マネジメント学会 (学会参加)医療安全管理者:1名
3 2020年
11月22.23日
(幕張メッセ国際会議場)
医療の質・安全学会 (Web参加)医療安全管理者:1名
(演題発表)医療安全管理者:1名
4 2020年12月 日本医療機能評価機構
「おひとり様応援プロジェクト」
(研修参加)医療安全管理者:1名
5 2021年1月 日本医療機能評価機構「医療事故調査」 (研修参加)医療安全管理者:1名
6 2021年
2月15〜3月15日
日本医師会「医療事故調査制度-管理者・実務者セミナー」 (e-ラーニング形式参加)
病院長/医師:7名/看護師:2名
臨床工学技士:1名

SMTラウンド報告

毎月第3水曜日に医療安全推進部会メンバーと安全管理リンクナースで担当を決め、チェックリストをもとに院内ラウンドを行っています。結果については、毎月医療安全推進部会と各部署の医療安全推進者が参加するセーフティマネジメント委員会にて報告しています。

ラウンドチェックリスト

非常口付近
  • 非常口付近、消火器・消火栓付近や通路に障害物や通行の妨げになっていないか確認しています。
個人情報の管理
  • 個人情報の管理、取り扱い(患者カルテを開いたまま離れない)について確認しています。

ニュースレター

医療安全推進部会の活動として、2ヵ月ごと(年6回)に担当領域から医療安全に関する
内容を「医療安全推進ニュース」として発行しています。

医療安全ニュース バックナンバー

医療安全推進週間の取り組みについて(2020年度)

患者への医療安全推進・協働を呼びかける取り組みとして毎年実施し、『医療安全』に関する標語を院内募集(9/25~11/6)し、31作品の提出がありました。
多くの利用者(患者・家族)へ周知するため、推進週間期間(11/24~12/1予定)中にトイレ・公衆電話・病棟ダイニング等の下記箇所へ掲示しました。あわせてて外来待合エリアの案内モニタにも表示。

設置場所

【院内掲示】

各トイレ、公衆電話、ダイニング、外来エリア、内視鏡センター、外来、ホワイエ付近、化学療法室、売店横、旧カフェ前、腎センター、各病棟

院内掲示の様子(ダイニング、外来エリア、公衆電話)

院内掲示の様子(ダイニング、外来エリア、公衆電話)

掲示内容の一例

掲示内容の一例

医療安全取り組み実績例

当院で発生したインシデント・アクシデント事例が契機となったり、医療安全の取組みにより、院内システムとして新しく導入・運用を開始した項目についてご紹介します。

  • 医療安全取り組み実績例(2020年度)

    NO. 項目 実績例
    1 画像診断センターにおける転落防止 当院で発生した事例を受けて再発防止策を検討し、検査台からの転落防止のために「安全ベルト」を設置した。患者安全基準の見直しを行い、事故防止マニュアル内「転落防止目的の固定」について明文化した。
    2 術前中止の必要な薬剤の周知・徹底 外来問診票の改訂(経口避妊薬服用有無のチェック)、入院診療計画書の改訂(入院時情報収集ができるよう)を行い、術前指示に反映できるよう改善した。また、術前麻酔科外来における対象診療科を増やし、薬剤指導によるチェックを強化した。
    3 上部内視鏡時の同意書・説明書の見直し、改訂 当院で発生した事例を受けて再発防止策を検討し、上部内視鏡施行時の同意書、説明書の改訂を行った。(日本消化器内視鏡学会ガイドライン2017追補より)
    4 マグラックスを使用した気管内挿管手技の学習ビデオ作成 気管内挿管困難事例からマックグラスを用いた気管内挿管の学習ビデオをナーシングスキルで視聴できるよう作成した。
    5 ニュースレターでの院内周知 医療安全情報として事例発生時の対策等、院内周知にニュースレターを発行した。
  • 医療安全取り組み実績例(2019年度)

    NO. 項目 実績例
    1 限定科における全身麻酔症例の読影依頼の徹底について 当院で発生した事例を受けて、眼科・形成外科・歯科口腔外科における全身麻酔症例の胸部レントゲン読影依頼の徹底により、病変の早期発見につなげられる体制を整備した。
    2 早期母子接触の運用の見直し 当院で発生した事例を受けて、日本周産期・新生児学会「早期母子接触実施の留意点」およびWHO母乳育児支援ガイドラインに基づき、運用方法を変更した。
    3 麻薬施用者免許証の管理について 法人内での事例を受けて、医師にむけた麻薬施用者免許証の取り扱いに関するアンケート調査を行い、多摩病院における「麻薬施用者管理マニュアル」改訂にて新規申請、更新手続き等の管理方法を明確にし、医療安全関連研修にて注意喚起を行った。
    4 説明と同意に関する同席基準の見直し 当院で発生した事例を受けて、「看護手順」ならびに「川崎市立多摩病院における説明と同意に関するガイドライン」の同席基準を改訂した。
    5 入院中の転倒・転落防止に関する注意について 入院中の転倒・転落防止へのお願いとして、患者さんへ渡す「入院のしおり」「入院のご案内」を見直し、改訂した。
    6 鎮静に関する薬剤使用時の注意について 当院で発生した事例を受けて鎮静に関する薬剤使用時の注意として、多職種によるWGを発足し、当院での推奨対応を決定し、院内周知するとともに2020年度ポケットマニュアルへ掲載した。
    7 手術における誤嚥リスク患者への対応について 当院で発生した事例を受けて、手術説明書/麻酔同意書を見直し、合併症リスク(割合)を表記した。また、麻酔導入時の誤嚥フローチャートを見直し、ニュースレターにて院内周知した。
    ※ 次年度医療事故防止マニュアルへ掲載予定
  • 医療安全取り組み実績例(2018年度)

    NO. 項目 実績例
    1 コードブルー記録の運用改訂 これまで、紙運用にてコードブルーの記録を行っていたが、平成30年4月より電子カルテの「Code Blue Report」へ入力が行えるようにし、コードブルー発令後の対応(処置に関わった人数、リーダー医師など)が詳細に記録できるようにした。
    2 カリウム製剤投与間違い撲滅キャンペーン 全国でのカリウム製剤の急速投与(投与間違い)による死亡事例撲滅を目的として実施されたキャンペーンに伴い、院内医療職者への注意喚起を目的として、各病棟の職員ラウンジ、ワークステーション内、薬剤部、医局前にポスターを掲示するとともに、電子カルテのスクリーンセーバーに表示をした。
    3 肺血栓塞栓症予防対策について 当院で発生した事例を受けて再発防止策を検討し、DVTに関する術前の説明書・同意書の内容を見直し、説明時に活用するとともに、患者への肺血栓塞栓症の予防法について指導を強化した。
    さらに、当院の過去のデータに基づき、当院が推奨する対応策を明示した。
    上記については、ニュースレターや電子カルテのスクリーンセーバーを用いて、職員への周知を行っている。
    4 RRS(Rapid Response System:院内緊急対応システム)導入について 当院で発生した事例を受けて臨床的な悪化を早期に特定、治療して患者の転帰改善につなげるために、RRS(Rapid Response System:院内緊急対応システム)の導入を推進し、2019年4月からの運用開始に向けて、救急災害医療センター主導による関係部署への説明会を実施中である。
  • 医療安全取り組み実績例(2017年度)

    NO. 項目 実績例
    1 無呼吸センサーの導入 過去に発生した事例を受けて、産婦人科病棟において新生児の異常(SIDS等)の早期発見に役立てるため、新生児用コットに設置できる無呼吸センサーを導入した。
    2 マニュアルの電子カルテ登載 医療事故防止マニュアル、ポケットマニュアルの内容をいつ、どこでも確認できるよう電子カルテトップページに登載した。
    3 日本医療安全調査機構発行「再発防止にむけた提言」の周知 平成27年10月より始まった医療事故調査制度にて全国から報告された医療事故を収集・分析し、日本医療安全調査機構より発行された「再発防止にむけた提言(第1号:中心静脈穿刺合併症に係る死亡事例の分析/第2号:急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析)」の周知と活用を目的に医師必修の認定研修として、CVC研修会(2回)、PICC研修会(2回)、DVT研修会(4回)を開催した。
    CVC・PICC研修会では、穿刺手技動画の上映、シミュレーターを用いた演習も行った。
    過去開催(H25.9月)も含め、在籍医師の約8割が研修を受講し、安全な医療行為への意識向上につなげた。
    4 スクリーンセーバーによる医療安全情報の配信 さまざまな事例が発生した際に、医療安全推進ニュースレターにて院内周知するとともに、電子カルテのスクリーンセーバーにて、「アレルギー情報入力」「術前休薬が必要な避妊経口剤」「輸液ポンプのフリーフロー警報時の確認・解除」「6R徹底」などの注意喚起を行い、医療安全への意識向上に努めた。